Zorgoverdracht kwetsbare ouderen
In het kort
Deze werkafspraak maakt duidelijke afspraken over de overdracht van zorg bij kwetsbare ouderen. Bij veranderingen in hun zorgsituatie – zoals opname, ontslag of overplaatsing – is het doel om de zorg goed te laten doorlopen en de kwaliteit te waarborgen. De afspraken zijn opgesteld samen met zorgverleners zoals specialisten, verpleegkundigen, huisartsen, apothekers en specialisten ouderengeneeskunde. Hieronder vind je een samenvatting van de werkafspraak.
De afspraken staan ook schematisch weergegeven in deze stroomschema’s:
Ziekenhuisopname
-
Bij een geplande ziekenhuisopname is de huisarts verantwoordelijk om het volgende te delen met het ziekenhuis (behalve bij patiënten die opgenomen zijn in een Wlz-instelling):
-
actueel zorgplan of behandelplan
-
medicatieoverzicht
-
informatie over de kwetsbaarheid van de patiënt
-
-
Bij een ongeplande ziekenhuisopname neemt de huisarts idealiter dezelfde dag contact op met het ziekenhuis en levert de bovenstaande overdracht aan.
Ziekenhuisopname
-
Bij een geplande ziekenhuisopname van een patiënt die in een Wlz-instelling woont, is de SO of VSO verantwoordelijk om het volgende te delen met het ziekenhuis:
-
actueel zorgplan of behandelplan
-
medicatieoverzicht
-
informatie over de kwetsbaarheid van de patiënt
-
-
Bij een ongeplande ziekenhuisopname neemt de SO of VSO idealiter dezelfde dag contact op met het ziekenhuis en levert de bovenstaande overdracht aan.
Tijdens ziekenhuisopname
-
Het CTG voert een uitgebreid geriatrisch assessment (onderzoek naar de gezondheidstoestand) uit.
Tijdens ziekenhuisopname
-
Binnen 24 uur vindt bij patiënten van 70 jaar en ouder een screening op kwetsbaarheid plaats met behulp van VMS of VMS+.
De dag voor of de dag van ontslag
-
Er vindt overdracht plaats naar de wijkverpleging, POH/PVK/VS of het verpleeghuis.
-
De medische overdracht wordt gedaan door de behandelend arts naar de huisarts.
-
De ziekenhuisapotheker geeft medicatietoelichting aan de patiënt of diens naasten.
-
De ontslagmedicatie wordt door de ziekenhuisapotheek overgedragen aan de huisapotheek.
-
De patiënt ontvangt een verpleegkundige overdracht.
Opname in ziekenhuis
-
Als een wijkverpleegkundige betrokken is bij de patiënt, neemt de wijkverpleegkundige bij een ongeplande ziekenhuisopname zo snel mogelijk contact op met het ziekenhuis.
Ontslag naar thuissituatie
-
Binnen 2 dagen na ontslag vindt er een bezoek plaats aan de patiënt.
-
De VVT neemt contact op met zorgprofessionals, de patiënt en zijn naasten over de afstemming van de zorg.
-
Binnen 2 weken vindt er een bespreking plaats met de patiënt en zijn naasten over de ondersteuning in de thuissituatie.
Voor ziekenhuisopname
-
De apotheek levert op verzoek van de patiënt een actueel medicatieoverzicht.
Na ziekenhuisopname
-
De apotheek ontvangt de ontslagmedicatie van de ziekenhuisapotheek.
Revisiedatum: 30 april 2026