Zorgoverdracht kwetsbare ouderen

Afspraken per zorgverlener

Actueel zorgplan Verpleegkundigen zorgen voor een volledig en actueel zorgdossier dat beschikbaar is bij overdracht. Dit dossier bevat informatie over medische voorgeschiedenis, medicatiegebruik, contactpersonen en zorgbehoeften.

Verpleegkundige overdrachtsrapportage Bij opname, ontslag of overplaatsing stellen verpleegkundigen een gestructureerde overdrachtsrapportage op. Deze rapportage wordt gedeeld met alle betrokken zorgverleners, inclusief huisarts, specialisten ouderengeneeskunde en apothekers.

Gebruik van standaardrichtlijnen Alle zorgverleners werken volgens de regionale werkafspraak en landelijke richtlijnen, zoals de NHG-richtlijn Informatie-uitwisseling huisarts en specialist (HASP).

Multidisciplinair overleg (MDO) Bij complexe zorgsituaties organiseren zorgverleners een MDO om de overdracht en het zorgplan te bespreken. De Handreiking samenwerking huisarts en specialist ouderengeneeskunde biedt praktische ondersteuning.

Terugkoppeling en evaluatie Na overdracht geven de betrokken zorgverleners elkaar feedback en evalueren zij samen de kwaliteit van de zorg.

De werkafspraken in schema

De regionale werkafspraken zijn samengevat in drie stroomschema’s, die zorgverleners ondersteunen bij een soepele overdracht:

Voor ziekenhuisopname

Hulpmiddel bij geplande en ongeplande opnamen, met aandacht voor de rol van huisarts, specialist ouderengeneeskunde en wijkverpleging. Bekijk het schema met de afspraken voor ziekenhuisopname van kwetsbare ouderen.

Tijdens ziekenhuisopname

Richtlijnen voor samenwerking tussen ziekenhuis en eerstelijnszorg, inclusief geriatrisch assessment. Bekijk het schema met de afspraken tijdens de ziekenhuisopname van kwetsbare ouderen.

Ontslag naar thuissituatie na ziekenhuisopname

Dit schema ondersteunt de overdracht van kwetsbare ouderen na ontslag naar thuissituatie, eventueel met wijkverpleging of huisarts, met nadruk op evaluatie en communicatie. Bekijk het schema met de afspraken bij ontslag naar de thuissituatie na ziekenhuisopname.

Rollen en verantwoordelijkheden

Thuiszorgorganisaties

• Voorbereiden van het zorgdossier en overdrachtsrapportage bij opname of ontslag.
• Eerste aanspreekpunt voor vragen over de dagelijkse zorg.

Verpleegkundigen in ziekenhuizen

• Coördineren van de verpleegkundige overdracht bij opname of ontslag.
• Zorgdragen voor tijdige en volledige communicatie met de ontvangende organisatie.

Verpleegkundigen in VVT-instellingen

• Bewaken van de zorgcontinuïteit na overdracht.
• Signaleren van problemen en terugkoppelen naar de huisarts of specialist ouderengeneeskunde.

Huisapotheker

• Levert voor ziekenhuisopname op verzoek van de patiënt het actuele medicatie overzicht.
• Is contactpersoon voor mantelzorger, huisarts of wijkverpleging bij medicatie gerelateerde vragen tijdens ziekenhuisopname of na ontslag.
• Heeft regie functie in actualiseren van medicatie na ziekenhuis opname.

Ziekenhuisapotheker

• Verstuurt een actueel medicatie overzicht naar de huisapotheker.
• Verzorgt de ontslagmedicatie ri de thuis apotheek en is contactpersoon voor toelichting van medicatiegebruik dag voor of tijdens ontslag.

Elkaar op de hoogte houden

Heldere communicatie tussen zorgverleners is cruciaal. Belangrijke afspraken zijn:

• Overdracht | Het zorgdossier wordt direct gedeeld met alle betrokken zorgverleners via veilige kanalen.
• Terugkoppeling | Na ontvangst van de overdracht geeft de ontvangende zorgverlener een terugkoppeling over de volledigheid en bruikbaarheid.
• Evaluatie | Zorgorganisaties bespreken periodiek de uitvoering van overdrachten om processen te optimaliseren.

Contact

In de complete werkafspraak staan contactgegevens van de betrokkenen bij de totstandkoming van de werkafspraak Verpleegkundige overdracht kwetsbare ouderen. Heb je een suggestie, vraag of opmerking? Neem contact op via info@rsotrijn.nl.