Medische zorg voor ouderen

De RTA gaat vooral over de volgende probleemgebieden bij oudere patiënten met (complexe) meerdere ziektes en/of veel verschillende medicijnen (polyfarmacie):

• Algemene achteruitgang of een plotselinge verslechtering in functioneren

• Valincidenten en problemen met bewegen (mobiliteit)

• Cognitieve stoornissen

• Delier (verwardheid)

• Dementie

• De huisarts is hoofdbehandelaar voor kwetsbare ouderen in de thuissituatie.

• De huisarts is verantwoordelijk voor het in kaart brengen van de gezondheidstoestand volgens 4 dimensies: lichamelijk (somatisch), psychisch, functioneel en sociaal.

• De huisarts is het eerste aanspreekpunt bij veranderingen in de gezondheidstoestand.

• Er wordt gebruik gemaakt van proactieve zorgplanning door middel van Advance Care Planning (ACP). Dit wordt vermeld in het dossier onder ICPC-code A20.

• De huisarts is verantwoordelijk voor het opstellen en bijhouden van het Integraal Zorgplan (IZP).

• De huisarts organiseert multidisciplinair overleg (MDO) en coördineert de samenwerking met andere zorgverleners. Zie ook de Handreiking samenwerking huisarts en specialist ouderengeneeskunde en de Handreiking kwetsbare ouderen thuis.

• Zie aandachtspunten voor anamnese en lichamelijk onderzoek in tabel 1.

• Verwijzing gaat volgens de HASP-richtlijn en verloopt via ZorgDomein.

• Bij terugverwijzing ontvangt de huisarts een brief van de SO na het eerste consult. Bij terugverwijzing ontvangt de huisarts binnen 24 uur een ontslagbrief van de SO. De huisarts ontvangt daarnaast een overdracht van de medisch specialist samen met een verpleegkundige- en medicatie-overdracht.

• Bij kwetsbare ouderen vindt een warme overdracht plaats (telefonisch overleg).

• Bij spoed: de huisarts belt eerst telefonisch met de SO voordat hij verwijst.

• In overleg kan de behandeling worden overgenomen door de SO in de vorm van medebehandelaarschap. Voor specifieke situaties zie de handreiking van de LHV.

• De SO is beschikbaar voor consultatie en ondersteuning van de huisarts bij complexe situaties. De huisarts blijft hoofdbehandelaar.

• De SO neemt het hoofdbehandelaarschap van de huisarts over als een patiënt definitief wordt opgenomen in een WLZ-instelling (Wet langdurige zorg) waar de SO hoofdbehandelaar is.

• De SO neemt tijdelijk het hoofdbehandelaarschap van de huisarts over bij een eerstelijns verblijf (ELV), geriatrische revalidatiezorg (GRZ) of opname onder een WLZ 9b.

• Het hoofdbehandelaarschap wordt overgedragen aan de huisarts wanneer de patiënt naar huis wordt ontslagen.

• De SO adviseert bij medicijngebruik, gedragsproblemen en palliatieve zorg.

• De SO speelt een actieve rol in crisissituaties en bij opname in zorginstellingen. Zie ook de werkprocesbeschrijving Diagnostiek naar dementie in de regio.

• Richtlijnen voor diagnostiek van probleemgebieden staan in tabel 2.

• Bij terugverwijzing stuurt de SO een brief na het eerste consult en een ontslagbrief (binnen 24 uur) naar de huisarts.

• Als een patiënt een medicijnrol heeft, worden de medicatieopdrachten door de specialist naar de thuisapotheek van de patiënt gestuurd.

• Bij spoed: de huisarts belt eerst telefonisch met de SO voordat hij verwijst.

• De medisch specialist neemt het hoofdbehandelaarschap van de huisarts over bij een klinische opname en gedurende de hele opname.

• De medisch specialist is betrokken bij diagnostiek en behandeling van medische problemen die specialistische zorg vereisen en alleen in het ziekenhuis kunnen plaatsvinden.

• Bij ontslag uit het ziekenhuis zorgt de medisch specialist voor een actueel zorg- en medicatieoverzicht, inclusief adviezen voor de vervolgzorg.

• Na terugverwijzing is de huisarts weer hoofdbehandelaar.

• De geriater/internist ouderengeneeskunde doet altijd een uitgebreid geriatrisch assessment (Comprehensive Geriatric Assessment, CGA). De beoordeling wordt beschreven in 4 assen: lichamelijk (somatisch), psychisch, functioneel en sociaal.

• Bij terugverwijzing gaat de overdracht vergezeld met een verpleegkundige- en medicatie-overdracht. Hierin worden de uitkomsten van het assessment en de ingezette zorg meegenomen.

• Bij kwetsbare ouderen vindt een warme (telefonische) overdracht plaats met de huisarts.

• Als een patiënt een medicijnrol heeft, worden de medicatieopdrachten door de specialist naar de thuisapotheek van de patiënt gestuurd.

• Bij spoed gelden dezelfde afspraken als voor consultatie en poliklinische verwijzing. Ook gelden de afspraken zoals gemaakt in de Regionale Werkafspraken Verpleegkundige Overdracht Kwetsbare Ouderen.

• Het hoofdbehandelaarschap wordt overgenomen door de SO wanneer een patiënt definitief wordt opgenomen in een Wlz-instelling.

• Bij een reguliere opname is de VVT-instelling waar de patiënt is ingeschreven de klanthouder en dus verantwoordelijk voor het zoeken van een verpleeghuisplek.

• Medicatie na ontslag uit het ziekenhuis wordt door de ziekenhuisapotheek volgens geldende afspraken verwerkt en doorgegeven aan de thuisapotheek van de patiënt.

• Als een patiënt een medicijnrol heeft, worden de medicatieopdrachten door de specialist naar de eigen thuisapotheek van de patiënt gestuurd.

• Bij spoed: de huisarts belt eerst telefonisch met de SO voordat hij verwijst.