Medische zorg voor ouderen

Afspraken

De RTA gaat vooral over deze probleemgebieden bij oudere patiënten met (complexe) multimorbiditeit en/of polyfarmacie:

1. Algemene achteruitgang of een plotselinge verslechtering in functioneren
2. Valincidenten en mobiliteitsproblemen
3. Cognitieve stoornissen
   • Delier
   • Dementie

Afspraken per discipline

• Huisarts | Zie aandachtspunten voor anamnese en lichamelijk onderzoek in tabel 1.
• Specialist ouderengeneeskunde / Mobiel of ambulant geriatrisch team (MGT/AGT) | Richtlijnen diagnostiek probleemgebieden staan in tabel 2.
• Consult klinisch geriater/internist ouderengeneeskunde | Aanvullende diagnostiek en behandeling staan in tabel 3.
• Diagnostiek vermoeden van dementie | Zie dit stroomschema.
• Opname (spoed of gepland)| Dezelfde werkwijze als bij consultatie of poliklinische verwijzing geldt, inclusief afspraken uit de regionale werkafspraak Zorgoverdracht kwetsbare ouderen.
• Verwijzing en overdracht: zie HASP-richtlijn.

Websites eerste lijn

• Ouderengeneeskundig Netwerk Utrecht (ONUe)
• Ouderengeneeskundig Netwerk Zuid-Oost
• Ouderengeneeskundig Netwerk Thuis in Eemland (ONTiE)
• IVVU: Ouderenzorg Utrecht

Rollen en verantwoordelijkheden

Huisarts

• Hoofdbehandelaar voor kwetsbare ouderen in de thuissituatie.
• Verantwoordelijk voor het opstellen en bijhouden van het IZP.
• Eerste aanspreekpunt bij veranderingen in de gezondheidstoestand.
• Organiseert multidisciplinair overleg (MDO) en coördineert de samenwerking met andere zorgverleners. Zie ook de Handreiking samenwerking huisarts en specialist ouderengeneeskunde en de Handreiking kwetsbare ouderen thuis.

Specialist ouderengeneeskunde (SO)

• Beschikbaar voor consultatie en ondersteuning van de huisarts bij complexe casuïstiek.
• Neemt het hoofdbehandelaarschap van de huisarts over als een patiënt definitief wordt opgenomen in een Wlz-instelling waar de SO hoofdbehandelaar is.
• Neemt tijdelijk het hoofdbehandelaarschap van de huisarts over bij eerstelijns verblijf (ELV) opname, geriatrische revalidatiezorg (GRZ) of opname onder een Wlz 9b.
• Adviseert bij medicatiegebruik, gedragsproblemen en palliatieve zorg.
• Speelt een actieve rol in crisissituaties en bij opname in zorginstellingen. Zie ook de werkprocesbeschrijving Diagnostiek naar dementie in de regio.

 Medisch specialist

• Neemt het hoofdbehandelaarschap van de huisarts over bij klinische opname en alle zorg gedurende de klinische opname.
• Betrokken bij diagnostiek en behandeling van medische problemen die specialistische zorg vereisen en alleen in het ziekenhuis kunnen plaatsvinden.
• Draagt bij ontslag uit het ziekenhuis zorg voor een actueel zorg- en medicatieoverzicht, inclusief adviezen voor vervolgzorg.

Elkaar op de hoogte houden

Heldere communicatie tussen zorgverleners is cruciaal. Belangrijke afspraken zijn:

• Multidisciplinair overleg (MDO) | Kwetsbare ouderen worden besproken tijdens MDO’s met onder andere huisarts, specialist ouderengeneeskunde, apotheker en wijkverpleegkundige.
• Overdracht | Bij wijziging van de zorgsituatie (zoals opname of ontslag) worden relevante gegevens direct gedeeld met de betrokken zorgverleners. Voor een goed overdrachtsproces raadpleeg de NHG-richtlijn Gegevensuitwisseling huisarts-specialist (HASP).
• Terugkoppeling | Specialisten rapporteren na consultatie of behandeling aan de huisarts, inclusief adviezen voor het vervolgbeleid.

Contact

In de complete RTA staan contactgegevens van de betrokkenen bij de totstandkoming van de RTA Medische zorg voor ouderen. Heb je een suggestie, vraag of opmerking? Neem contact op via info@rsotrijn.nl.