Hartfalen

>> zie stroomdiagram

Wanneer op basis van de klachten van de patiënt de huisarts hartfalen vermoedt, wordt een (elektrocardiogram) ECG gemaakt en wordt (NT-pro)BNP bepaald.

Wanneer het ECG en (NT-pro)BNP beiden normaal zijn, dan is hartfalen onwaarschijnlijk en zal door de huisarts verder onderzoek naar een alternatieve diagnose in gang worden gezet.

Indien de (NT-pro)BNP waarde boven het uitsluit-afkappunt ligt, dan bespreekt de huisarts met de patiënt de noodzakelijke aanvulling van de diagnostiek met echocardiografie. Dit kan door middel van verwijzing naar de cardioloog, maar ook door een ‘open-access’ voorziening zoals via een diagnostisch centrum. Het echocardiogram dient te worden gemaakt door een hartfunctielaborant met specialisatie echocardiografie en door een cardioloog gesuperviseerd en beoordeeld te worden. De uitkomst is het bevestigen of uitsluiten van hartfalen en eventueel onderliggend of bijkomend cardiaal lijden en een voorstel tot behandeladvies. Indien op het echocardiogram een structureel en functioneel normaal hart wordt gezien, dan is hartfalen onwaarschijnlijk en kan verder onderzoek naar een alternatieve diagnose door de huisarts in gang worden gezet.

De rol van de huisarts bij de diagnostiek

• ECG/(NT-pro)BNP: Deze kunnen zowel in de eerste als tweede lijn worden uitgevoerd.
• Indien bovengenoemde onderzoeken verricht zijn in de eerste lijn en het (NT-pro)BNP verhoogd is, dan kan de huisarts een echocardiogram aanvragen. Dit kan ‘open access’ en door verwijzing naar de cardioloog. ‘Open access’ is echocardiografie op verzoek van de huisarts, waarbij het echocardiogram wordt gemaakt door een getrainde echolaborante en beoordeeld door een cardioloog. (In dit RTA wordt deze laatst genoemde methode geschaard onder de eerste lijn).
• Echocardiografie in de eerste lijn:
  • De huisarts vult het “aanvraagformulier echocardiografie” volledig in, inclusief vraagstelling, medische voorgeschiedenis, huidige medicatie, (NT-pro)BNP uitslag en voegt een kopie van het gemaakte ECG toe.
• Echocardiografie in tweede lijn:
  • De patiënt wordt via zorgdomein doorverwezen voor een cardiologisch consult.

De rol van de cardioloog bij de diagnostiek

Diagnostiek in eerste lijn: indien de huisarts gebruik maakt van open access, ook wel “virtueel cardiologisch consult” genoemd, dan wordt het echocardiogram in een eerstelijns diagnostische faciliteit uitgevoerd. Voor de interpretatie en het geven van een advies door een cardioloog (t.a.v. behandeling of voor nadere cardiologische diagnostiek) is het cruciaal dat de huisarts de aanvraag compleet invult.

De conclusie van het echocardiografieverslag omvat minimaal:

• De waarde van de linker ventrikel ejectiefractie (LVEF); LVEF <40% past bij hartfalen met verminderde ejectiefractie, LVEF 40-50% past bij hartfalen met mid-range hartfalen. Een LVEF >50% is normaal en past alleen bij hartfalen met behouden ejectiefractie indien er andere echocardiografische afwijkingen zijn die passen bij verhoogde linker ventrikel vullingsdrukken (verhoogde e/e’ en linker atrium volumevergroting) en concentrische remodelling (verdikte linker ventrikel wanden). Atriumfibrilleren bemoeilijkt de interpretatie van het echocardiogram.
• In geval van (waarschijnlijk) hartfalen, de vermoedelijke oorzaak (of oorzaken).
• Klinisch relevant kleplijden.
• Andere van belang zijnde hartafwijkingen, inclusief mogelijke oorzaken voor het hartfalen.

Het behandeladvies bevat:

• Een procedure voorstel voor wel/geen verdere diagnostiek of behandeling door de cardioloog aan de huisarts.

Diagnostiek in tweede/derde lijn: de cardioloog volgt dezelfde diagnostische stappen en is in de gelegenheid de anamnese en het lichamelijk onderzoek zelf te verrichten en eventueel aan te vullen. Indien geïndiceerd kan nadere diagnostiek naar andere cardiale aandoeningen dan hartfalen volgen of in geval van hartfalen starten met behandeling en diagnostiek naar de oorzaak ervan. Indien hartfalen (of een andere cardiale aandoening) niet vastgesteld wordt, dan wordt de patiënt terugverwezen naar de eerste lijn.

Bekijk hier de volledige RTA Hartfalen.

Medicatie
Start en optitratie van hartfalenmedicatie wordt gedaan door, of onder supervisie van, de behandelend arts (cardioloog of huisarts). Klachten zoals kortademig en verminderd vermogen bij inspanning en enkeloedeem ontstaan door overvulling en dienen met lisdiuretica behandeld te worden. Behandelbare oorzaken voor het hartfalen dienen eveneens behandeld te worden. Bovenstaande geldt voor zowel hartfalen met verminderde, mid-range als behouden ejectiefractie.

Hartfalen met een verminderde ejectiefractie (LVEF<40%)
De behandeling bestaat uit lisdiuretica bij tekenen van overvulling (en mindering of tijdelijk stoppen bij weer euvolemie). Gestart wordt met een ACE-remmer (en indien deze niet verdragen wordt een angiotensine blokker) en een bètablokker. Met een lage dosering beginnen en iedere twee weken optitreren (“start low, go slow”). Vervolgens spironolacton of eplerenone indien de LVEF <35% was. Deze stappen kunnen gezet worden door een huisarts deskundig op het gebied van hartfalen of door de cardioloog. Alle verdere stappen die daarna nodig zijn worden door de cardioloog gezet, inclusief de overweging tot resynchronisatietherapie (CRT) en ICD.

Hartfalen met een behouden ejectiefractie (LVEF>50%)
Deze behandeling kan door de huisarts geschieden en bestaat uit lisdiuretica bij tekenen van overvulling (en mindering of tijdelijk stoppen bij weer euvolemie). Er is geen duidelijke mortaliteits-verminderende medicatie voor deze patiënten. De bloeddruk dient adequaat behandeld te worden.

Hartfalen met mid-range ejectiefractie (LVEF 40-50%)
De behandeling hiervan is nog onduidelijk. In ieder geval conform hartfalen met behouden ejectiefractie, maar er zijn ook sterke aanwijzingen dat een Mineralocorticoid Receptor Antagonist (MRA), bètablokker en ACE-remmers/ARBs het aantal ziekenhuisopnames voor hartfalen kan verminderen en mogelijk ook de mortaliteit.

Voorlichting
Voorlichting over hartfalen, het belang van de behandeling, het aandeel van zelfzorg en de noodzaak van het bewaken van het lichaamsgewicht (dagelijks/vaak wegen) wordt gestart door de behandelend arts. Patiënten met hartfalen en verminderde ejectiefractie krijgen behalve voorlichting en informatie over wegen, instructies over andere leefregels zoals vocht- en natriumbeperking, stoppen met roken en worden intensief begeleid in het omgaan met hartfalen en het vroegtijdig signaleren van verergering van hartfalen en zelftitratie van diuretica. Deze signalen worden afgestemd op de patiënt, waarbij rekening wordt gehouden met de motivatie en mogelijkheden van de patiënt. Dit kan ook gedaan worden door een verpleegkundig specialist hartfalen/gespecialiseerd verpleegkundige hartfalen in de tweede/derde lijn of – in overleg met de huisarts – door de praktijkondersteuner huisarts (POH), met aandachtsgebied en geschoold in hartfalen.

Voor meer informatie over hartfalen en gerelateerde onderwerpen kan de patiënt verwezen worden naar: www.heartfailurematters.org, www.hartstichting.nl, www.hartenvaatgroep.nl, www.hartwijzer.nl en www.thuisarts.nl.

Begeleiding patiënt met hartfalen door praktijkondersteuner huisarts (POH) 
Indien een huisartsenpraktijk beschikt over een POH die geschoold is in hartfalenzorg, kan in onderling overleg tussen de patiënt, de huisarts en de desbetreffende POH, afgesproken worden dat de POH de periodieke controle van patiënten met stabiel en medicamenteus optimaal ingesteld hartfalen op zich neemt. Hierbij maakt de POH gebruik van een adequaat rapportagesysteem (Huisartsen Informatie Systeem (HIS) of Keten Informatie Systeem (KIS)).
Jaarlijkse controles van de patiënt worden door de huisarts verricht. De POH geeft voorlichting over hartfalen, leefstijladviezen en zelfzorgitems, biedt hulp bij het aanvragen van voorzieningen en signaleert en begeleidt bij cognitieve, sociale en psychische problemen.
De POH heeft overleg met de huisarts over het beleid en kan bij acute problemen op elk moment met de huisarts in contact treden.

E-health
Effectieve behandeling, begeleiding en monitoring kunnen de klachten van hartfalen verlichten en hanteerbaar maken. De patiënt heeft hierin een belangrijke rol door zijn eigen verantwoordelijkheid te nemen met betrekking tot het inpassen van leefregels in zijn leven en het vroegtijdig signaleren van klachten of verschijnselen die passen bij verslechtering van hartfalen en om hierop actie te ondernemen. Het belang van het optimaliseren van de kennis van patiënt, maar ook diens mantelzorgers over hartfalen is belangrijk. E-health kan hierbij een rol spelen.

>> zie e-health bij hartfalen

Geriatrische patiënt
Bij de oudere patiënt spelen naast het hartfalen vaak nog andere (medische) problemen. Denk aan cognitieve stoornissen, stemmingsstoornissen, aandoeningen van het bewegingsapparaat, cerebrovasculaire aandoeningen en urine-incontinentie. De co-morbiditeit en kwetsbaarheid heeft gevolgen voor de behandeling. Medicatie moet voorzichtig aangepast worden en veelal komt men uit bij lagere doseringen. Bij medische ingrepen zullen de baten en potentiele risico’s individueel afgewogen moeten worden. De balans zal makkelijker doorslaan naar conservatieve behandeling.

Palliatieve zorg
Kenmerkend voor hartfalen in de laatste fase is dat er naast klinische tekenen van hartfalen frequente opnames voor hartfalen zijn in een kort tijdsbestek. Daarnaast kunnen er nierfunctiestoornissen zijn en kan cachexie optreden. Indien de patiënt zich tevens in NYHA klasse IV bevindt, is polikliniekbezoek op een bepaald moment niet meer opportuun. Deze patiënten worden bij voorkeur thuis behandeld door de huisarts en de POH, al dan niet met telefonische consultaties van met de hartfalenverpleegkundige/verpleegkundig specialist hartfalen en de cardioloog. De aanpak is afgestemd met de patiënt en gericht op het behoud van kwaliteit van leven en comfort. In dat geval stelt de cardioloog in overleg met de patiënt voor om de patiënt over te dragen aan de huisarts. De cardioloog draagt zorg voor alle relevante gegevens. De huisarts wordt daarmee de hoofdbehandelaar. Met de patiënt, zijn familie, betrokken behandelaars en/of mantelzorgers worden afspraken gemaakt over het zorgplan, de noodmedicatie, de pacemaker, CRT of ICD (indien aanwezig), zingevingsvragen en een eventuele niet-reanimeren verklaring als onderdeel van de overdracht. Bij verdere progressie van het hartfalen bespreekt de huisarts met de patiënt en/of mantelzorgers de mogelijkheden van terminale zorg.

De huisarts kan de cardioloog om consultatie vragen: dit gaat veelal over diagnostiek en behandelopties. De cardioloog kan ook de huisarts consulteren over niet-cardiale co-morbiditeit en informatie over de context van de patiënt. Bij de eerste vorm van consultatie blijft de huisarts ‘hoofdbehandelaar’. Raadpleeg voor afspraken en definities de samenwerkingsovereenkomst. Bij de beslissing van consulteren dient rekening te worden gehouden met de situatie van de patiënt, de levensverwachting, het eventuele effect van de interventie op de lange termijn en de co-morbiditeit. Consultatie kan eventueel elektronisch.

Consultatie van hartfalenverpleegkundige (tweede lijn) door POH/huisarts
Ook bij deze consultatie blijft de huisarts hoofdbehandelaar. Dit kan eventueel elektronisch.

Besprekingen: casuïstiek bespreking door cardioloog 
De kaderhuisartsen, cardiologen, en hartfalenverpleegkundigen/verpleegkundig specialisten hartfalen bieden gezamenlijk tweejaarlijks nascholing aan voor alle betrokkenen (huisartsen, POHs, hartfalenverpleegkundigen), inclusief casuïstiekbespreking.

>> Zie stroomdiagram

Een verwijzing van een patiënt waarbij hartfalen is vastgesteld naar de tweede lijn, is gewenst indien:
•    Indien de cardioloog in het behandeladvies behorend bij het (virtuele) consult bij echocardiografie in de eerste lijn heeft geadviseerd om verdere diagnostiek of behandeling te laten plaatsvinden in de tweede/derde lijn.
•    Er geen of onvoldoende respons is op de ingestelde therapie.
•    De patiënt naast hartfalen bijkomende/nieuwe cardiale problematiek heeft (bijv. angina pectoris, kleplijden, hartritme- of geleidingsstoornissen).

In de verwijzing staat duidelijk vermeld:
•    Welke onderzoeken er de afgelopen tijd zijn gedaan.
•    Wat de vraagstelling is aan de cardioloog.

De verpleegkundig specialist hartfalen of cardioloog stuurt een bericht van terug verwijzing naar de huisarts, waarna de huisarts hoofdbehandelaar is. De cardioloog is verantwoordelijk voor de schriftelijke overdracht.

In de schriftelijke overdracht staat vermeld:
•    Laatste meetwaarden (bloeddruk, gewicht, pols, ECG, laboratorium waarden).
•    Huidige klachten.
•    Leefstijladviezen.
•    Huidige medicatie met dosering en indicatie.
•    Hoe te handelen bij verslechtering van hartfalen.
•    Welke medicatie eventueel nog aangepast moet worden.
•    Welke controles (nierfunctie etc.) er wanneer nodig zijn.
•    Contactpersoon in het ziekenhuis met bijbehorende contactgegevens voor de huisarts/POH indien terug verwijzen naar het ziekenhuis nodig is.

In ieder geval terug verwijzing naar de eerste lijn:
•    Iedereen met hartfalen met behouden ejectiefractie, tenzij bijkomende cardiologische pathologie dit niet toelaat.
•    Wanneer de behandeling geoptimaliseerd is, inclusief eventuele behandeling van de oorzaak van het hartfalen. Het hoofdbehandelaarschap voor hartfalen gaat dan naar de huisarts en bij bijkomende relevante cardiologische pathologie blijft de patiënt voor de bijkomende relevante cardiologische pathologie (dus geen hartfalen) onder controle van de cardioloog.
•    Wanneer een patiënt in de terminale fase van het hartfalen geraakt en er geen zinvolle behandeling in het ziekenhuis mogelijk is.

Berichtgeving bij verwijzing naar medisch specialist of SO
In de verwijzing vermelden:

• Somatische as: anamnese, LO
• Psychische as: cognitie (MMSE), stemming
• Functionele as: ADL/IADL, mobiliteit
• Sociaal: (belasting) mantelzorg/contactpersoon/wettelijk vertegenwoordiger
• Relevante voorgeschiedenis
• Actuele onderzoeken en meetwaarden
• Actueel medicatieoverzicht (AMO)
• Advance Care Planning afspraken: zoals niet reanimeren, niet beademen, geen sondevoeding, enz. of aangeven dat ACP (nog) niet besproken is
• Vraagstelling van huisarts aan specialist
• Indien professionele zorg aanwezig: zorg/behandelplan, 1e contactpersoon
• Wensen patiënt

Bij (spoed)opname worden deze gegevens, inclusief evt. aanwezig zorgplan en kwetsbaarheidsscreening, binnen 24 uur na opname door de huisarts verstuurd, indien patiënt hier toestemming voor geeft. Zie ook afspraken Convenant Transmurale Zorgbrug.

Berichtgeving bij terug verwijzing van medisch specialist of SO naar huisarts
De (medisch) specialist (ouderengeneeskunde) stuurt een brief na het eerste consult en een (voorlopige) ontslagbrief bij terugverwijzing naar de huisarts, voor of op moment van ontslag (maar binnen 24 uur).

Overdracht van specialist gaat vergezeld van verpleegkundige- en medicatie-overdracht (incl. uitkomst assessment en ingezette zorg) volgens afspraken in de Transmurale Zorgbrug. Deze berichtgeving wordt voor ontslag met de patiënt en bij voorkeur met de mantelzorger doorgenomen. De huisarts deelt de berichtgeving met de praktijk- en/of wijkverpleegkundige en/of casemanager dementie (t.z.t. via digitale overlegtafel). De berichtgeving voldoet aan de HASP richtlijn (herziening medio 2017).

Bij complexe, kwetsbare ouderen vindt een warme (telefonische) overdracht plaats tussen medisch specialist en huisarts. Hetzelfde geldt voor een warme overdracht tussen afdelingsverpleegkundige en verpleegkundige in de eerste lijn volgens afspraken in het Convenant Transmurale Zorgbrug.

Bij ontslag naar een andere setting dan de thuissituatie wordt de overdracht ook naar de opvolgende zorgverlener gestuurd.

In de schriftelijke overdracht staat vermeld:

• Reden van opname
• Beloop opname (bij klinische opname)
• Diagnose/problemen tijdens opname en conclusie volgens de 4 assen
• VMS kwetsbaarheidsscreening (bij klinische opname)
• Laatste meetwaarden/onderzoeken
• Huidige klachten en functioneren
• Huidige medicatie met dosering en tijdstip (NB. AMO is voor ontslag besproken met patiënt/mantelzorger)
• Welke medicatie eventueel nog aangepast moet worden
• Adviezen aan patiënt (bijvoorbeeld leefstijl)
• Behandelbeperkingen
• Adviezen aan huisarts (bijvoorbeeld medicatieaanpassing, doorverwijzing, lab controle, inzet SO, enz.)
• Specifieke wensen/doelen van patiënt
• Uitplaatsing (bij klinische opname) naar welke setting, GRZ, extra zorg, enz.
• Follow-up afspraken (ook met andere disciplines, bv. fysio), wie verzorgt de coördinatie/regie
• Contactpersoon in het ziekenhuis met bijbehorende contactgegevens voor de huisarts/POH indien terug verwijzen naar het ziekenhuis nodig is

Raadpleeg voor afspraken en definities de samenwerkingsovereenkomst.

Kaderhuisarts Hart- en vaatziekten in de regio

• De Bilt: Gerard Daggelders
• Huisartsen Utrecht Stad: Monique Prinssen
• Leidsche Rijn Julius GZC: Monika Hollander

Specialisten

UMC Utrecht

• Folkert Asselbergs, cardioloog
• Maarten Jan Cramer, cardioloog
• Maaike Brons, verplegingswetenschapper cardiologie
• Freek Baars, projectmanager zorginnovatie

Diakonessenhuis Utrecht

• Jaco Houtgraaf, cardioloog
• Domien Engelen, cardioloog
• Marjan Aertsen, verpleegkundig specialist hartfalen

St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein: via 088-3203200 (24-uurs huisartsenlijn)

• Rob  van Tooren, cardioloog
• Hans Kelder, arts/epidemioloog/supervisor hartfalenpolikliniek

Zuwe Hofpoort Ziekenhuis

• Jeroen Smits, cardioloog