Myocardinfarct

Diagnostiek en behandeling

Afspraken tussen cardiologen en huisartsen.

  • Patiënt wordt vanaf het begin geïnformeerd over de samenwerking tussen huisarts en cardioloog en de mogelijke terugverwijzing naar de huisarts bij ongecompliceerd herstel.
  • Elke patiënt die wegens een event behandeld is in de 2e lijn, wordt in principe voor cardiovasculair risicomanagement zo snel mogelijk in het eerstelijns programma opgenomen.
  • Bij overdracht van het cardiovasculair risicomanagement aan de eerste lijn wordt een informatiebrief meegegeven waarin het waarom van die overdracht wordt uitgelegd en de oproepprocedure wordt toegelicht.

Bij ongecompliceerd verloop blijft de patiënt in principe zes tot twaalf maanden na het event onder behandeling van de cardioloog. In deze fase wordt de patiënt voor CVRM-zorg begeleid door de huisarts/POH (gedeelde zorg). 12 Maanden na ontslag (of zo mogelijk eerder) vindt in principe volledige overdracht aan huisarts plaats. De cardioloog zorgt voor schriftelijke overdracht aan huisarts (zie afspraken onder paragraaf 5.3 en 5.4).

Bij gecompliceerd verloop of uitgebreide pathologie kan dit een reden zijn om de patiënt langer in de 2e lijn te controleren. Bij deze patiënten kan gedeelde CVRM-zorg overwogen worden.

Bijzonderheden bij follow-up van deze patiëntengroep:
Streefwaarde voor de bloeddruk is <140/90 mmHg. De streefwaarde voor LDL-c is <1.8 mmol/L. Starten met simvastatine of atorvastatine heeft de voorkeur. Indien hiermee de streefwaarde niet kan worden bereikt, zal worden gekozen voor een potenter statine.

Consultatie

Onder consultatie wordt verstaan: het adviseren van de huisarts over behandelopties en/of duiding van diagnostiek. Raadpleeg voor afspraken en definities de samenwerkingsovereenkomst en dienstverleningsovereenkomst. Verschillende vormen van consultatie worden beschreven in de samenwerkingsovereenkomst. Bij consultatie blijft de huisarts ‘hoofdbehandelaar’ van de patiënt.

Consultatie van de kaderhuisarts
In eerste instantie heeft consultatie van de kaderhuisarts door een huisarts de voorkeur boven consultatie van de specialist. De kaderhuisarts CVR van de zorggroep is beschikbaar via een vorm van (elektronische) communicatie voor consultatie.

Consultatie van de specialist
De specialist is beschikbaar voor consultatie door een huisarts.

Besprekingen: casuïstiekbespreking door specialist
De cardiologen en indien van toepassing andere specialisten (zoals de vasculair geneeskundige) zijn bereid tot casuïstiekbesprekingen en bijeenkomsten die tot doel hebben dat specifieke patiënten de juiste zorg op de juiste plek krijgen. Deze bijeenkomsten worden door de eerste lijn, in samenspraak met de tweede lijn, georganiseerd.

Verwijzen

De huisarts verwijst patiënt terug naar de cardioloog bij het opnieuw optreden van klachten.

Verwijs direct bij:

  • AP klachten die niet binnen 15 minuten afnemen (na rust/nitraten).
  • Instabiele AP.

Overleg met de cardioloog over de urgentie van verwijzing bij:

  • AP ondanks combinatiebehandeling met twee middelen.
  • Aanwijzingen voor hartfalen of ritmestoornissen.
  • Niet behalen van einddoelen wat betreft bloeddruk en LDL-c.

Terugverwijzen

Identificatie van patiënten die mogelijk in aanmerking komen voor substitutie/gedeelde zorg:

  • Huisarts/POH gaan 1x per jaar na welke patiënten volgens de RTA terug kunnen naar de huisarts of bij wie gedeelde zorg wenselijk is.
  • Huisarts legt dit voor aan de betreffende cardioloog (bij voorkeur in casuïstiekbespreking of via beveiligde mail).

Cardioloog

  • Besluit op voordracht van huisarts en/of op basis van de RTA dat de patiënt (gedeeltelijk) overgedragen kan worden naar de huisarts.
  • Bespreekt dit met de patiënt en geeft informatiebrief mee.
  • Indien de patiënt akkoord gaat maakt de cardioloog een (voorlopige) huisartsenbrief. In dit bericht staat minimaal:
    • Duidelijke vermelding van terugverwijzing en overdracht van zorg aan huisarts dan wel gedeelde zorg.
    • Relevante medische gegevens en behandeling.
    • Resultaten en doelen van de hartrevalidatie (indien nog relevant).
    • Resultaten van de cardiovasculaire risico-inventarisatie (linkerventrikelfunctie, beschrijving eventueel verricht (inspannings-)ECG).
    • Actuele medicatie: een overzicht van de medicatie met indien ongebruikelijke indicatie of dosering, vermelding van de indicatie en de gebruiksduur. Eventuele gebleken intoleranties voor medicatie en/of stopreden.
    • Follow up afspraak bij de huisarts en/of cardioloog.
    • Wensen/doelen van de patiënt om mee verder te gaan bij de huisarts (indien bekend).
    • Overige betrokken disciplines (indien bekend).
  • Geeft de patiënt het advies om een afspraak te maken met zijn eigen huisarts binnen 2 weken.
  • Draagt zorg voor het niet openen van DOT’s die betrekking hebben op CVRM bij patiënten die in het gedeelde zorg traject zitten.

Huisarts

  • Verwerkt Edifactbericht over terugverwijzing of gedeelde zorg in het HIS.
  • Neemt patiënt op in CVRM programma en checkt of er een afspraak in de agenda staat.
  • Ziet patiënt de eerste keer na ontslag en daarna minimaal jaarlijks.
  • Wordt vanaf het eerste contact met de patiënt de hoofdbehandelaar CVRM (zowel bij gedeelde zorg als terugverwijzing).
  • Informeert de POH over de terugverwijzing en verwijst de patiënt naar spreekuur van POH.
  • POH neemt patiënt op in gestructureerde CVRM spreekuur en verwijst naar/onderhoudt zo nodig contact met andere disciplines.

Berichtgeving

Huisartsen en specialisten houden de HASP-richtlijn aan voor berichtgeving bij verwijzen en terugverwijzen. Indien relevant bij verwijzing aangeven of patiënt na advies terugverwacht wordt in eerste lijn. Bij terugverwijzing aangeven of het volledige terugverwijzing of gedeelde zorg betreft. Patiënt wordt in beide gevallen opgenomen in het CVRM zorgprotocol van de huisarts.

Verwijsbrief wordt verzonden via Zorgdomein.
Ontslagbrief wordt verzonden via Edifact.

Contactpersonen

Kaderhuisartsen Hart- en Vaatziekten in de regio

Specialisten

Diakonessenhuis Utrecht: via 088-2505555 (huisartsenlijn)
Mevrouw dr. C.E.E. van Ofwegen-Hanekamp, cardioloog
Dr. M.A. van de Ree, internist / vasculair geneeskundige
Dr. R.C.J.M. Donders, neuroloog
Dr. S.K. Nagesser, vaatchirurg

St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein: via 088-3203200 (24-uurs huisartsenlijn)
Drs. R.M. van Tooren, cardioloog
Mevrouw drs. A.H. Pijlman, internist / vasculair geneeskundige
Dr. P.H.E. Hilkens, neuroloog
Dr. J.P.P.M. de Vries, vaatchirurg

UMC Utrecht: via centrale verwijzerslijn 0800-8099
Dr. H,M. Nathoe, cardioloog
Dr. W. Spiering, internist / vasculair geneeskundige
Dr. H.B. van der Worp, neuroloog
Dr. G.J. de Borst, vaatchirurg

Bekijk andere RTA's