Diagnostiek en behandeling

Deze RTA richt zich op de volgende probleemgebieden bij de oudere patiënt met (complexe) multimorbiditeit en/of polyfarmacie:

  1. Algehele achteruitgang, knik in functioneren
  2. Vallen/mobiliteit
  3. Cognitieve problematiek
    C1.   delier
    C2.   dementie

Voor transmurale afspraken met betrekking tot medicatieveiligheid en transmurale ouderenzorg in de samenwerking tussen ziekenhuis, huisartsenpraktijk, apotheek, wijkverpleging en sociaal domein wordt verwezen naar het Convenant Transmurale Zorg Kwetsbare Ouderen Utrecht (2016) en het Medicatieconvenant Midden Nederland (2016).

Diagnostiek door de huisarts
De diagnostiek door de huisarts geschiedt volgens NHG richtlijn delier, dementie en polyfarmacie. Raadpleeg voor diagnostiek bij vallen en algehele fysieke achteruitgang de tabel in de volledige RTA.

Onder geriatrisch lab wordt verstaan: BSE, HB/HT, leukocyten, gluc, natrium, kalium, calcium, creatinine, ALAT, TSH, Alb. Overige bepalingen op indicatie. Speciale aandacht voor advance care planning en risicovolle situaties (mishandeling, eenzaamheid).

Bekijk hier de volledige RTA Ouderenzorg.

Consultatie

Specialist Ouderengeneeskunde (SO)
Voor vragen en adviezen waarbij, naar inschatting van de huisarts, niet direct een verwijzing naar de medisch specialist geïndiceerd is, of als patiënt niet meer naar ziekenhuis kan of wil.
NB. Bij acuut delier bij een oudere met complexe multimorbiditeit en/of ernstige sociale-, psychiatrische- of gedragsproblematiek – waarbij opname met ziekenhuisdiagnostiek nodig is – is verwijzing naar een medisch specialist geïndiceerd. Raadpleeg de RTA voor vragen waarvoor de SO geconsulteerd kan worden. Bij consultatie van de SO blijft de huisarts hoofdbehandelaar.

Aanvullende diagnostiek en behandeladvies door SO
Diagnostiek vindt over het algemeen plaats in een multidisciplinair team. Diagnostiek wordt gevolgd door een multidisciplinair behandeladvies en eventueel indicatiestelling voor verwijzing, behandeling of begeleiding ter optimalisering van de thuissituatie.
De SO hanteert een Geriatrisch Assessment, de NHG richtlijnen en handreikingen van Verenso bij de diagnostiek. Bij migranten doen zij bij vermoeden van dementie de Cross Culturele Dementietest.

Verwijzen naar Specialist Ouderengeneeskunde
Een verwijzing van een patiënt naar de SO, waarbij het hoofdbehandelaarschap (deels) wordt overgenomen door de SO, is gewenst indien:

  • Patiënt met hoog-complexe problematiek wordt opgenomen voor kortdurende opname in het verpleeghuis, waarbij de SO hoofdbehandelaar is tijdens de opname (dus niet laag complexe eerstelijns verblijf (ELV); daarin blijft huisarts hoofdbehandelaar en consulteert de SO). Zie hiervoor afwegingsinstrument ELV.
  • Geriatrische Revalidatie Zorg (GRZ)
  • Definitieve opname in verpleeghuis

Medebehandelaarschap: de huisarts kan er samen met de SO voor kiezen het behandelaarschap te delen. Zie voor specifieke situaties de handreiking van de LHV.

Consultatie van medisch specialist
Bij consultatie van de medisch specialist blijft de huisarts hoofdbehandelaar. Voor consultatiemogelijkheden en -criteria zie volledige RTA. Het betreft hier consultatie van de klinisch geriater, internist ouderengeneeskunde of geheugenpoli, afhankelijk van de lokale situatie.

De internist wordt niet geconsulteerd bij de B en C2 groep, tenzij de geriater niet bereikbaar is. Uitzondering hierop vormen de patiënten die reeds bekend zijn bij de internist.
Bij algehele achteruitgang (nieren, hematologie, hypertensie, enz.) kan ook de internist geconsulteerd worden. Dit naar inschatting van de huisarts, evt. na overleg met de SO.

Andere specialismes worden geconsulteerd bij enkelvoudige aandoening of bij multimorbiditeit waarbij het accent ligt op een andere aandoening dan genoemd onder groep A of B. Bij groep C1 en C2 kan overwogen worden om de psychiater of neuroloog te consulteren op basis van specifieke verdenkingen.

Verwijzen

Huisarts blijft hoofdbehandelaar bij poliklinische verwijzing, behalve voor de specifieke problematiek waarvoor de patiënt verwezen is. Bij opname is de medisch specialist hoofdbehandelaar en neemt ook de huisartsgeneeskundige controles over.

De huisarts informeert de patiënt over wat hij aan medische zorg kan verwachten van het ziekenhuis en dat als de medische vraag is beantwoord de patiënt weer terug gaat naar huis of, als dat niet mogelijk is, naar een andere oplossing wordt gezocht, waarbij het afwegingsinstrument ingezet kan worden.

Een verwijzing van een patiënt naar de medisch specialist is gewenst indien:

  • er sprake is van acute medische noodzaak tot opname in het ziekenhuis
  • huisarts of SO tot de conclusie komt dat er onvoldoende onderzoeks-, behandel- en/of verzorgingsmogelijkheden of veiligheid in de thuissituatie zijn en medisch specialistisch onderzoek en behandeling nodig is en de in de eerste lijn ingezette interventies niet tot het gewenste resultaat leiden

Raadpleeg voor overzicht van verwijscriteria en specialismes de volledige RTA.

Aanvullende diagnostiek door geriater/internist ouderengeneeskunde 
Diagnostiek kan zowel poliklinisch als klinisch verricht worden. Diagnostiek die al bij de huisarts verricht is wordt in principe niet herhaald, tenzij daar een indicatie voor is. De medisch specialist verricht altijd een Comprehensive Geriatric Assessment (CGA). Raadpleeg voor de volledige diagnostiek de RTA.

Behandeling door medisch specialist
Voor behandelingen wordt verwezen naar de vigerende standaarden en richtlijnen van de verschillende specialismes. Alvorens gestart wordt met de behandeling wordt d.m.v. gezamenlijke besluitvorming met de patiënt vastgesteld welke keuzemogelijkheden er zijn, voor- en nadelen daarvan en wat het beste aansluit op wat de patiënt belangrijk vindt. Poliklinische controle bij genoemde groepen geschiedt op indicatie en na start choline-esteraseremmer bij dementie. In het laatste geval blijft de patiënt onder controle van de specialist totdat de medicatie gestopt wordt of de patiënt verantwoord onder controle van de huisarts kan komen.
NB. Als de patiënt niet verschijnt op de poliklinische controle, wordt de huisarts daarvan op de hoogte gebracht.

Afspraken voor behandeling bij klinische opname
Voor wat betreft diagnostiek en behandeling hetzelfde als op de poli. Daarnaast gelden de afspraken zoals gemaakt in het Convenant Transmurale Zorg voor kwetsbare ouderen:

  • Screening op kwetsbaarheid.
  • Ontslagplanning (overzicht ontslagmogelijkheden en -afspraken naar ELV en GRZ volgen z.s.m.).
  • Tijdige en volledige berichtgeving bij ontslag (zie berichtgeving).
  • Bespreken van onderzoek, behandeling en advance care planning met patiënt en diens naaste.

Afspraken bij een spoedopname

  • Screening op kwetsbaarheid (bijvoorbeeld via VMS).
  • Tijdige betrokkenheid overige medisch specialisten volgens interne afspraken.
  • Mogelijkheid tot acute plaatsing in eerstelijnsverblijf of GRZ indien een klinische opname niet noodzakelijk is, maar patiënt ook tijdelijk niet thuis kan verblijven. Zie afwegingsinstrument ELV.
  • Snelle en volledige berichtgeving naar huisarts bij ontslag van SEH. Wanneer sprake is van vallen wordt in ontslagbericht advies gegeven om valanalyse uit te voeren.

Interne verwijzingen in het ziekenhuis

  • Indien geriater of internist ouderengeneeskunde hoofdbehandelaar blijft behoudt deze de regie. Als de regie en hoofdbehandelaarschap volledig naar ander specialisme wordt verwezen gebeurt dat in principe via een advies aan de huisarts en verwijst de huisarts de patiënt naar een ander specialisme.

Terugverwijzen

Na terugverwijzing is de huisarts weer hoofdbehandelaar en regisseur. De huisarts neemt het behandeladvies over en verzorgt zo nodig verwijzingen naar andere disciplines, indien dit nog niet door de SO geregeld is. Indien nodig kan de zorg gedeeld worden met de SO en kan deze medebehandelaar zijn, de huisarts blijft hoofdbehandelaar.

Bij advies valanalyse kan de huisarts ervoor kiezen die zelf uit te voeren of daarvoor te verwijzen naar de SO (niet complex) of de valpoli (complex).

Contactpersonen

Kaderhuisarts Ouderen

  • Huisartsen Utrecht Stad, Anne Marie Sprengers
  • Kaderhuisarts Ouderen KetenzorgNU, Eugenie Hodes

Specialisten ouderengeneeskunde

  • Mirjam Bezemer, specialist ouderengeneeskunde

Medisch specialisten
UMC Utrecht, 0800-80 99, centrale verwijzerslijn

  • Mariëlle Emmelot, klinisch geriater

Diakonessenhuis Utrecht, 088-250 55 55, huisartsenlijn

  • Richard Faaij, klinisch geriater

St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, 088-320 32 00, 24 uurs huisartsenlijn

  • Marieke van Hengel, klinisch geriater

Altrecht

  • Peter Bremers, ouderen psychiater